Investigaciones de bombas de infusión inteligentes después de un error inexplicable

Sep 05, 2023

Problema: Durante más de 20 años, ISMP ha abogado por el uso de tecnología de bomba de infusión inteligente con bibliotecas de medicamentos y sistemas de reducción de errores de dosis (DERS) al administrar infusiones intravenosas (IV). El ISMPMejores prácticas de seguridad de medicamentos específicos para hospitales , Mejor práctica n.º 8, exige que las organizaciones mantengan un cumplimiento superior al 95 % para el uso de DERS. El objetivo de usar DERS es prevenir errores de medicación relacionados con el usuario, incluida la infusión excesiva o insuficiente que puede causar daño a los pacientes. Pero, ¿qué pasa si un médico se adhiere a las instrucciones del fabricante y las mejores prácticas de ISMP y programa la bomba inteligente usando DERS, y la infusión de medicamentos del paciente finaliza mucho antes de lo esperado? Entonces, ¿qué sucede si el equipo de bombas inteligentes de la organización analiza los datos de registro de la bomba de infusión, luego los envía al proveedor para una mayor investigación y no se encuentran "problemas", mientras que el registro indica que el médico programó la bomba correctamente? Esto es exactamente lo que sucedió en una organización que recientemente experimentó varios eventos en un período de 2 meses mientras usaba bombas de infusión BD Alaris.

En un caso, a un paciente se le prescribió un dexmede intravenosoTOMID infusión de infusión (800 mcg/200 ml) a una dosis de 140 mcg/hora (35 ml/hora) para tratar la agitación. Dos enfermeras verificaron de forma independiente la programación de la bomba inteligente. Aproximadamente 15 minutos después de que comenzara la infusión, una enfermera respondió a una alarma de "aire en línea" en la bomba y descubrió que el dexmedeTOMID La bolsa de infusión estaba completamente vacía. El paciente recibió la dosis completa de 800 mcg a una velocidad de aproximadamente 800 ml/h. En este punto, el paciente tenía respiración agónica y no respondía a los estímulos dolorosos. La enfermera se puso en contacto con el prescriptor y se le indicó que vigilara de cerca al paciente. Poco tiempo después, el paciente requirió intubación. No se proporcionó más información sobre los resultados de los pacientes.

En un segundo caso, se indicó infusión de sulfato de morfina (100 mg/100 mL) a un paciente a una dosis de 16 mg/hora (16 mL/hora). Menos de 1 hora después de que se inició la infusión, la enfermera entró en la habitación del paciente y notó que la bolsa de infusión de morfina estaba vacía. La enfermera confirmó que la bomba estaba programada a 16 mg/hora, lo que debería haber infundido la morfina durante 6 horas.

BD realizó pruebas de laboratorio de los módulos de bomba devueltos y no pudo confirmar ni replicar las sobreinfusiones. Sin embargo, la empresa pudo verificar que los practicantes programaron las bombas a las velocidades previstas. Cabe destacar que los equipos de administración no se devolvieron a BD para su análisis.

Incidentes como estos pueden tener resultados devastadores para los pacientes, incluida la muerte en el peor de los casos. Un incidente inexplicable con una bomba de infusión inteligente puede ser una pesadilla logística para los profesionales que puede erosionar la confianza de los usuarios finales en la tecnología de la bomba de infusión. Cuando se descartan los errores de programación y no se puede replicar un error con las pruebas de laboratorio, los profesionales no saben qué condujo al incidente y qué medidas tomar para evitar que vuelva a ocurrir. Dichos eventos también pueden hacer que los médicos desconfíen por completo del uso del dispositivo, eligiendo en su lugar realizar infusiones por gravedad si creen que pueden tener un mejor control de la tasa de infusión.

Recomendaciones de prácticas seguras: Si bien los casos informados involucraron bombas de infusión BD Alaris, varios principios que se describen a continuación también se aplican a bombas de otros proveedores. Al investigar un incidente de infusión excesiva o insuficiente, revise el ISMPDirectrices para optimizar la implementación y el uso seguros de las bombas de infusión inteligentes, y considere las siguientes recomendaciones, muchas de las cuales han sido publicadas previamente por nuestro afiliado, ECRI.1-6

Responder a los retiros. Designar a una persona para supervisar los retiros del mercado relacionados con las bombas de infusión y los consumibles (p. ej., equipos de administración, depósitos de medicamentos, jeringas utilizadas en las bombas). Aísle o destruya/devuelva todos los productos retirados.1 Comparta cualquier advertencia (p. ej., correcciones de dispositivos médicos) o retiros del mercado relacionados con los dispositivos de infusión utilizados con los usuarios finales (p. ej., enfermeras, proveedores de anestesia), incluidas las acciones recomendadas. Considere el uso de un sistema de software de gestión de retiros automatizado, como el que ofrece ECRI, para rastrear y responder a los retiros.

Programe el mantenimiento preventivo. Desarrollar un proceso de ingeniería clínica/biomédica para inspeccionar rutinariamente las bombas de infusión. Revise las prácticas y los productos de limpieza recomendados por los fabricantes para limpiar correctamente los dispositivos y asegúrese de que se sigan los procedimientos de limpieza correctos.2

Compruebe si hay daños visibles. Los daños (p. ej., grietas, piezas sueltas) en un dispositivo de infusión pueden afectar su capacidad para controlar el flujo de medicamentos o comunicarse con otros módulos. El ingeniero clínico/biomédico debe inspeccionar la puerta de la bomba, las bisagras y todos los módulos en busca de grietas, espacios o desalineación, ya que estos podrían afectar la infusión y permitir el flujo descontrolado del medicamento.3 Asegúrese de ver el dispositivo desde el frente, la parte superior y los lados. . Verifique que los tornillos estén bien apretados y que todas las piezas parezcan intactas. Cualquier grieta o daño debe repararse de inmediato. Eduque al personal para que nunca use un dispositivo que tenga una grieta o un daño estructural evidente, ya que la confiabilidad podría estar en duda. Desarrolle un proceso para que los profesionales etiqueten dichos dispositivos para que la ingeniería clínica/biomédica los repare y los retire inmediatamente de circulación.

Educar al personal sobre cómo configurar el dispositivo. Durante la orientación y las evaluaciones de competencia anuales, la enfermera educadora debe enseñar al personal cómo insertar el equipo de administración en la bomba de infusión de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Para evitar una mala conexión en el momento de la configuración, asegúrese de que los médicos sigan la línea de infusión desde la bolsa de infusión, a través del canal de la bomba y hasta el dispositivo de acceso vascular. El equipo de administración del módulo de bomba BD Alaris se puede cargar en la bomba de forma incorrecta sin alarmas posteriores si no se siguen las instrucciones del fabricante. Los errores relacionados con la carga del equipo de administración incluyen encerrar inadvertidamente un tubo de infusión adicional en un canal de la bomba y estirar el tubo de infusión de manera que el accesorio azul quede sobre la puerta de la bomba, los cuales pueden afectar la capacidad de la bomba para controlar el flujo.4 Proporcionar a los fabricantes ' Hojas de consejos y guías de referencia rápida para todas las áreas clínicas que utilizan el dispositivo y considere conectarlas a las bombas.

Cierre la abrazadera del rodillo. Si bien el mecanismo de protección contra el flujo libre del dispositivo está diseñado para eliminar los eventos de flujo libre, no se debe confiar únicamente en él. Si el pestillo de la puerta se ha visto comprometido, es posible que la protección contra flujo libre no se active cuando se abre la puerta.5 La protección contra flujo libre es un mecanismo de protección secundario; la abrazadera de rodillo es el método principal para evitar el flujo. Durante los momentos en que el médico no tenga la intención de administrar una infusión a un paciente, asegúrese de que la abrazadera de rodillo esté cerrada para evitar que se administre una dosis en bolo involuntaria al paciente. 5 Solo suelte la abrazadera de rodillo cuando comience o reinicie la infusión.

Supervise las infusiones en busca de flujo no deseado. Compruebe periódicamente durante la infusión que el volumen restante de la infusión corresponde aproximadamente al tiempo de administración previsto. Verifique que no haya flujo en la cámara de goteo siempre que la bomba esté apagada, en pausa o no programada para infundir. Para medicamentos críticos, considere un control más frecuente.

Identificar y responder a posibles errores de medicación. Si un médico sospecha una discrepancia significativa entre la tasa esperada y la rapidez o la lentitud con la que se administró una infusión, confirme que la infusión se programó correctamente (p. ej., medicación, concentración, tasa de dosis correctas). Tenga en cuenta que la precisión del caudal de una bomba de infusión varía debido a una serie de factores (p. ej., la diferencia de altura de la cabeza entre la infusión primaria y la secundaria), pero si se identifica una discrepancia significativa, notifique al proveedor y discuta el mejor curso de acción. Por ejemplo, considere lo siguiente: revise los ajustes de programación y el volumen infundido; revisar la orden de medicamentos; considerar la necesidad de pausar la infusión y cerrar la abrazadera del rodillo para detener el flujo de medicación; alertar a la gerencia de la unidad e informar el incidente según la política de la instalación; y documente una cronología detallada de los eventos, incluidos los problemas (p. ej., cambios en la bolsa IV, cambios en el conjunto de administración, uso de productos secundarios, resistencia de la puerta, cuántas veces se retiró el conjunto de administración de la bomba, alertas de error en la pantalla de la bomba de infusión) y las acciones correspondientes tomadas) que puedan haber ocurrido.

Aísle el dispositivo afectado. Implemente una política para secuestrar la bomba, el módulo involucrado y todos los demás módulos conectados en el momento del incidente, y siga un proceso de escalada (p. ej., notifique a ingeniería clínica/biomédica). Desarrolle un formulario que los profesionales puedan usar para documentar información detallada sobre el problema y adjúntelo al dispositivo para su investigación. En la medida de lo posible, conserve cómo estaba configurada la bomba cuando ocurrió el incidente. No separe los módulos.

Ahorre consumibles. Si una bomba de infusión está involucrada en un incidente, la investigación puede verse obstaculizada si se desechan los consumibles (p. ej., bolsa IV y equipo de infusión). Instruya al personal sobre la importancia de guardar cualquier consumible asociado con un presunto incidente con la bomba de infusión, cuando sea clínicamente aceptable.6 Si el medicamento es una sustancia controlada, asegúrese de mantener una cadena de custodia segura.

Extraiga los datos de registro de la bomba de infusión. Si se ha informado un error relacionado con el uso de una bomba inteligente, notifique al equipo de la bomba inteligente para que realice un seguimiento. Extraiga y revise los registros de uso de todos los módulos de bomba; confirmar la programación de la bomba. Al analizar el evento, preste especial atención a si la puerta se abrió durante el tiempo en que ocurrió el evento e identifique cualquier alarma inesperada, lo que puede ayudar a determinar la causa raíz del evento.

Investigar. Después de secuestrar el dispositivo, los consumibles y los datos del registro de eventos, analice la información recopilada sobre el incidente y las condiciones circundantes. Revise la cronología documentada de los eventos y cualquier otro detalle del informe de incidentes. Entreviste al personal involucrado, verifique la etiqueta del producto y pruebe el funcionamiento del dispositivo. Si le preocupa que se haya preparado una infusión con un volumen diferente al prescrito, investigue la posibilidad de un error de dispensación. Busque la ayuda del fabricante o de un consultor externo para respaldar la investigación. Nuestro afiliado, ECRI, brinda este servicio junto con el soporte de ISMP según sea necesario.

Reportar eventos.Informe cualquier incidente al proveedor de la bomba de infusión inteligente, ISMP, ECRI y la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA).

Colabore con los proveedores de bombas. Después de investigar un evento, haga un seguimiento con su proveedor para comprender los resultados de su investigación y determinar si es necesario realizar algún cambio en la política, los procesos o la educación de su organización. Solicite a su proveedor de bombas que realice visitas in situ y proporcione capacitación gratuita para problemas persistentes. Considere asociarse con proveedores para ayudar a educar a los profesionales sobre cómo prevenir y responder a los problemas comunes que se presentan con el dispositivo.

Comparte información interna y externa. Proporcionar a los profesionales que utilizan bombas de infusión inteligentes información continua sobre los errores que han ocurrido en la organización y/o han sido informados por organizaciones externas. Comparta las lecciones aprendidas de investigaciones anteriores y brinde educación continua al personal sobre estrategias para minimizar estos riesgos. Proporcione fotografías ilustrativas de posibles escenarios de error según lo amerite. Mantenga al personal al tanto de cualquier problema emergente o retiro del mercado que pueda afectar el funcionamiento del dispositivo.

Referencias

Cita sugerida:

Instituto de Prácticas Seguras de Medicamentos (ISMP). Investigaciones de bombas de infusión inteligentes después de una infusión excesiva inexplicable. ¡Alerta de seguridad de medicamentos ISMP! Cuidados agudos. 2023;28(10):1-3.

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